Mal De Chagas: noviembre 2007

viernes, 2 de noviembre de 2007

La enfermedad de Chagas-Mazza, o tripanosomiasis americana, es una infección tropical ocasionada por un parásito, el Trypanosoma cruzi. Se transmite por medio de un insecto hematófago, Triatoma infestans, el cual transmite el parásito cuando defeca sobre la picadura que él mismo ha realizado para alimentarse.

Estos insectos llevan varios nombres de acuerdo al país, entre ellos, benchuca, vinchuca, kissing bug, chipo, chupança y barbeiro.

Se estima que son infectadas por la enfermedad de Chagas entre 15 y 17 millones de personas cada año, de las cuales mueren unas 50.000.

1. AGENTE CAUSAL

1.1 Trypanosoma cruzi (parásito)

Trypanosoma cruzi

Clasificación científica
Reino: Protista
Filo: Euglenozoa
Clase: Kinetoplastea
Orden: Trypanosomatidae
Género: Trypanosoma
Especie: T. cruzi

Trypanosoma cruzi es un protozoo, caracterizado por la presencia de un solo flagelo y una sola mitocondria, dentro de la cuál su genoma se encuentra ordenado en una compleja y compacta red denominada kinetoplasto.

Morfología

Presenta tres formas distintas:

· Amastigote: esférico u ovalado, es la forma reproductiva en el interior de las células mamíferas.

· Epimastigote: alargado y con el kinetoplasto localizado anteriormente al núcleo, es la forma reproductiva en el tracto digestivo de los invertebrados y en medios de cultivo.

· Tripomastigote: también alargado, pero con el kinetoplasto localizado posteriormente al núcleo. Se encuentra en la sangre de los mamíferos y es la forma infectante de ellos. Esta forma no se divide.

Patogenicidad

Produce la llamada enfermedad de Chagas en América. La diseminación del Trypanosoma cruzi se da por el contacto de heces de insectos hemátofagos con la herida causada por su picadura; luego se produce un abultamiento en el lugar del acceso de los huevos de Trypanosoma cruzi y estos viajan a través del torrente sanguíneo, replicándose principalmente en tejidos musculares y nerviosos. Pueden producir daños irreparables en los plexos mientéricos del tracto gastrointestinal, haciendo que la persona presente mega esófago, megacolon y que eventualmente muera, además de todo esto la persona puede no presentar síntomas lo que beneficia al parásito ya que a través del tiempo llega a ser más patógeno.

1.2 Triatoma infestans (vector)

Triatoma infestans

Clasificación científica
Reino: Animalia
Filo: Arthropoda
Clase: Insecta
Orden: Hemiptera
Suborden: Heteroptera
Familia: Reduviidae
Subfamilia: Triatominae
Género: Triatoma
Especie: T. infestans

Triatoma infestans es el nombre científico de un insecto hematófago que es uno de los vectores triatominos responsables de la transmisión de la enfermedad de Chagas.

Se le denomina vinchuca (en Argentina, Chile, Paraguay, Uruguay y Bolivia), chinche gaucha (en Argentina) o chirimacha (en Perú), entre otros nombres que comparte con otras especies de triatominos. El huésped natural de T. infestans probablemente ha sido desde hace millones de años el cobayo. En Bolivia se ha observado a T. infestans fuera del domicilio humano, asociado a cobayos silvestres. Sin embargo, se alimenta principalmente a cuenta del hombre. De hecho, dada su amplia distribución y capacidad de adaptarse a vivir en el domicilio y peridomicilio humano, esta especie es la mayor causante de casos de infección de Trypanosoma cruzi (parásito causante de la enfermedad de Chagas).

Características

· Morfología

La vinchuca presenta diferentes formas de acuerdo a la etapa de crecimiento en que se encuentra, con un tamaño que evoluciona desde los 2 mm hasta los 2 cm en el estado adulto. Es de color pardo, con un reborde de bandas transversales que se alternan en colores pardos y claros. La cabeza es de forma afilada con dos ligeras protuberancias que son los ojos; tiene, como todos los insectos, seis patas y un par de antenas. Su cuerpo es chato, pero cuando se alimenta su abdomen se hincha y se levantan sus alas, que normalmente están plegadas.

· Ciclo de vida

El insecto se reproduce por huevos, que miden de 2 a 3 mm, de color blanco, que cambian a rosado cuando se completa la evolución del embrión. Desde que sale del huevo hasta que alcanza el estado adulto (formas aladas), la vinchuca pasa por cinco etapas de crecimiento (estadios ninfales), con cambios graduales de tamaño y sin alas. En cada cambio pierde su pelecho. Desde el estado de huevo a la etapa adulta, el ciclo evolutivo de la vinchuca puede variar de 8 meses a 1 año. A partir del estadio adulto la vida de este insecto se prolonga entre uno y dos años.

· Fisiología y Comportamiento

La vinchuca puede desarrollarse en zonas de temperaturas frías. No obstante tratarse de un insecto de climas cálidos y debido a sus hábitos domiciliarios, el ambiente más propicio para su desarrollo es el de la vivienda. Por lo tanto, la tibieza de las habitaciones favorece su supervivencia.
No es común verlo durante las horas del día ya que se trata de un animal de hábitos nocturnos, para lo cual tiene una vista especializada. Durante las horas diurnas la vinchuca permanece escondida.
La resistencia al ayuno de este insecto es muy grande. La ninfa de quinto estadio (estado previo al adulto) soporta más de 6 meses de ayuno.

jueves, 1 de noviembre de 2007

2. TRANSMISIÓN DE LA ENFERMEDAD

La enfermedad de Chagas se manifiesta en las zonas más empobrecidas de América Latina. Incluye a varios componentes: el parásito, como responsable de la patología; el vector, que no es otra cosa que el insecto (los denominados Triatominos); y el hospedero, que puede ser cualquier mamífero, incluido el ser humano. El hábitat de las vinchucas tiene que reunir determinadas condiciones, como viviendas con rajaduras en las paredes, techos de pajas o barro, donde generalmente anidan.
Una de las características de este insecto es que no inocula el parásito en el tejido humano sino que, al picar a una persona y succionar la sangre, su intestino se hincha y la obliga a defecar, depositando parásitos en la piel de su víctima. Por la picazón, las personas se rascan, y son ellas mismas las que inoculan el parásito en los tejidos mediante esta acción. Este modelo de transmisión vectorial fue preponderante en toda América Latina hasta la década del 80.

2.1 Otras formas de propagación de la enfermedad

Por vía trasplacentaria: La infección prenatal por pasaje trasplacentario de tripanosomas desde la circulación materna con infección aguda o crónica, es posible, pero no obligada. Se ha verificado nacimiento de niños no infectados, aun en presencia de placenta con elevado parasitismo. Se ha comprobado igualmente la inversa: madre con bajísima parasitemia, placenta sin parásitos y neonato con enfermedad de Chagas franca (distrofia, edemas, fiebres y parasitemia elevada).

Por hemotransfusión: Otro considerable número de infecciones se produce mediante la transfusión de sangre proveniente de dadores con infecciones ignoradas, generando cuadros clínicos atípicos. Si bien se han registrado casos mortales fulminantes, la mayoría mejoran espontáneamente, aun en presencia de alta parasitemia inicial. La posibilidad de evolución esta condicionada por la cepa infectante y la inmunidad del receptor.

Por leche maternal: La posibilidad de infección del hijo por la leche de madre que padece la enfermedad de Chagas es posible; ha sido verificada clínicamente y cuenta con ratificación experimental. Sin embargo, su ocurrencia es excepcional y muchos especializados consideran que es un riesgo remoto. No obstante, es prudente que el hijo de una mujer que sufre enfermedad de Chagas aguda, no sea amamantado por su madre.

Por contaminación accidental en el Laboratorio: Son múltiples los casos conocidos de enfermedad de Chagas por infección accidental en laboratorios médicos, por manipulación de vinchucas y animales infectados, cultivos de T cruzi o material biológico proveniente de enfermos graves o de animales infectados.

Por manejo de animales contaminados: Se han relatado casos contraídos al desollar animales silvestres o semidomesticos enfermos (entre ellos los cuyes, criados para alimentación familiar en ciertas regiones de Perú y Bolivia). Se ha encontrado el tripanosoma en la saliva de perros infectados con alta parasitemia; el manejo promiscuo de canes y gatos con infección natural acentuada puede ser medio de contagio.

3. ETAPAS DE EVOLUCIÓN Y SÍNTOMAS

3.1 Evolución en 3 periodos:

· AGUDO o de comienzo que dura alrededor de 20 a 30 dias;
· INTERMEDIO o DE LATENCIA, cuya duración es variable y puede alcanzar varios años;
· CRONICO, con una duración que depende de la gravedad que alcance el proceso.

3.2 Síntomas

· Antecedentes de exposición en un área donde se sabe que se presenta el Mal de Chagas
· Área inflamada y enrojecida en el lugar de una picadura previa por un insecto
· Agrandamiento de los ganglios linfáticos
· Inflamación de un ojo (signo de Romaña)
· Fiebre
· Latido cardíaco irregular (arritmia)
· Latido cardíaco rápido (taquicardia)
· Dificultad para deglutir

Signo de Romaña

4. DIAGNÓSTICO

El procedimiento diagnóstico consiste en la demostración directa del agente causal. Es casi siempre preciso en los resultados y puede ser logrado por:

Examinación al microscopio, buscando la motilidad del parásito en la sangre no-coagulada del paciente, lo que es posible solo en la fase aguda cerca de 2 semanas después de la picadura. Detecta más de 60% dos casos en esta fase. El parásito puede ser también visualizado microscópicamente en un frote sanguíneo bajo la tinción de Giemsa. Puede ser confundida en un 50% de los casos de infección por Trypanosoma rangeli, el cual no ha demostrado patogenicidad en los humanos.

En el diagnóstico basado en la detección indirecta del organismo por xenodiagnóstico donde el paciente es intencionalmente picado por el insecto transmisor no contaminado y, cuatro semanas después, su intestino es examinado en la búsqueda de parásitos; o por la inoculación de la sangre del enfermo en animales de laboratorio (ratones, por ejemplo) y verificación se desarrollan la enfermedad aguda. Existen también medios de cultivo especializados (NNN y LIT, por ejemplo) para el crecimiento y multiplicación de posibles parásitos que estén en sangre.

El examen físico puede confirmar los síntomas y mostrar señales de insuficiencia cardíaca (o miocardiopatía) en la forma crónica.

El frotis de sangre periférica muestra tripanosomas móviles en la forma aguda.

El hemocultivo muestra Tripanosoma cruzi en la forma aguda.

El ELISA puede mostrar infección previa con Tripanosoma cruzi en la forma crónica

5. PROFILAXIS (medidas preventivas)

Con relación a las medidas mas plausibles para la prevención de la tripanosoma cruzi humana siguen en pie las proposiciones formuladas en 1938 por Salvador Mazza en el VI Congreso Nacional de Medicina (Córdoba), ampliadas por Mazza y Jorg en 1940 y reiteradas por Jorg en 1959 en el 6to Congreso Medico Social de la Confederación Médica Panamericana, que pueden enunciarse en los siguientes principios generales con proyección sanitaria:

Ha de procederse a un estudio y a medidas de acción general para lograr la modificación fundamental de la vivienda rural y ciudadana infestada por vinchucas o susceptible de serlo. Comprende la erradicación del rancho con todas sus implicancias de deformación social y familiar y la creación de modelos de habitaciones higiénicas adaptadas tanto a las posibilidades materiales y económicas, como al uso, clima y particularidad de cada región y cada comunidad.
Ha de ponerse en marcha un programa y una acción de Educación Sanitaria, en todos los niveles y por todos los medios, inicial y fundamentalmente por el escolar y el trabajo social-sanitario directo, hasta llevar el conocimiento de la enfermedad, sus riesgos y su profilaxis, a la mayor masa de población posible.
Tratar de cortar la cadena morbigena, actuando sobre el punto mas accesible: impedir el desarrollo domiciliario y destruir la vinchuca en todos sus periodos de desarrollo en la habitación humana y su entorno, con un insecticida lo mas especifico posible, de acción prolongada, residual, de costo accesible y de mínimo riesgo de toxicidad para el hombre y los animales domésticos.
Modificación del biotopo peri domiciliario para alejar los hospedadores y transmisores silvestres de la vivienda humana; además para evitar durante los rociados insecticidas de las casas, las vinchucas encuentren refugio en el entorno y, en sumo, para crear, en todo alcance, condiciones ecológicas generales adversas para la perpetuación de la cadena morbigena de la tripanosoma cruzi.

6. TRATAMIENTO

En la fase inicial aguda, la administración de fármacos como nifurtimox, alopurinol e benzinidazole curan completamente o disminuyen la probabilidad de cronicidad en más de un 80% de los casos. La fase crónica es incurable, ya que los daños en órganos como el corazón y el sistema nervioso son irreversibles. Existen tratamientos que disminuyen los síntomas.

7. MÁS DATOS

7.1 Frecuencia

A pesar de que pueden subsistir en climas fríos, normalmente habitan en lugares cálidos por lo que están presentes con mayor frecuencia en las estaciones primavera y verano.

7.2 Endemia

Si una enfermedad persiste durante años en un lugar determinado, ya no se habla de epidemia, sino de endemia ( del griego en: en y demos: pueblo). El número de afectados puede, o no, ser elevado. Una endemia es, por lo tanto, una enfermedad "crónica" en una zona determinada. Por eso, el Mal de Chagas es considerado como endemia.

7.3 Distribución geográfica

T. infestans es una especie endémica del Cono Sur, donde hay una transmisión activa del parásito Trypanosoma cruzi, y se presentan nuevos casos de infección cada año. El insecto habita en zonas secas y cálidas, principalmente en Argentina, Chile, Uruguay, Paraguay, Bolivia, Perú y Brasil. Es posible hallarla en el 70% del territorio argentino y un 50% del territorio chileno, principalmente en las regiones de clima cálido y seco. En las regiones de Cochabamba y Chuquisaca de Bolivia, la vinchuca es responsable de una de las más altas prevalencias del continente americano. Estas regiones bolivianas son consideradas el lugar de origen y epicentro de dispersión de T. infestans.
Con preferencia habita las viviendas de áreas rurales construidas con paredes sin revoque, techos de paja no alisados e interior desordenado, y en lugares próximos al domicilio, como el gallinero, corrales y depósitos. Ocasionalmente se pueden hallar ejemplares de este insecto en viviendas con revoques, ordenadas y limpias. Ello se debe a dos causas principales:

a) sus habitantes viajan a zonas endémicas sin vigilancia del vector y pueden transportarlo inadvertidamente en su equipaje o ropas;

b) por la acumulación de materiales como quebracho, leña, etc, provenientes de esas zonas.